01 ноября 2018
645

ПОЛОЖЕНИЕ

«Утверждаю»

ГКП на ПХВ «ООД»

____________Е.Б. Рабаев

«__»________2015 года

 

 

ПОЛОЖЕНИЕ

Службы поддержки пациента и внутреннего контроля (СПП и ВК)

 

 

1. Общие положения

 

1.Положение Службы поддержки пациента и внутреннего контроля (далее – Положение) разработаны в соответствии со статьей 58 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» (далее – Кодекс) и ПП РК от 22.12.2011г №1577 «Правила организации и проведения внутренней и внешней экспертиз качества медицинских услуг».Настоящие Положение определяет порядок организации и проведения внутренней экспертизы качества медицинских услуг, оказываемых субъектами здравоохранения, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности.

2.В настоящих Правилах используются следующие основные понятия:

1) индикаторы оценки качества медицинских услуг – показатели эффективности, полноты и соответствия медицинских услуг стандартам в области здравоохранения, включающие:

индикаторы структуры – показатели обеспеченности кадровыми, финансовыми и техническими ресурсами;

индикаторы процесса – показатели оценки выполнения технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;

индикаторы результата – показатели оценки последствий для здоровья в результате оказания или неоказания медицинской помощи субъектами здравоохранения;

2) внутренние индикаторы – показатели, применяемые при внутренней экспертизе, которые характеризуют эффективность, полноту и соответствие медицинской деятельности каждого структурного подразделения субъекта здравоохранения стандартам в области здравоохранения в целях проведения анализа и оценки качества медицинской деятельности;

3) внешние индикаторы – показатели, применяемые при внешней экспертизе, которые характеризуют эффективность, полноту и соответствие медицинской деятельности субъекта здравоохранения стандартам в области здравоохранения в целях проведения анализа и оценки качества медицинской деятельности;

4) внутрибольничные комиссии – комиссии, создаваемые в организациях, оказывающих стационарную помощь (по профилактике внутрибольничных инфекций, по разбору летальных случаев);

5) служба поддержки пациента и внутреннего контроля (аудита) далее (СПП и ВК)– структурное подразделение организации здравоохранения, осуществляющее деятельность по управлению качеством медицинской помощи на уровне организации здравоохранения и наделенная соответствующими полномочиями;

6) ретроспективный анализ – анализ на основе изучения медицинской документации пациентов ранее получивших медицинскую помощь;

7) клинический аудит – подробный ретроспективный и/или текущий анализ проведенных лечебно-диагностических мероприятий на предмет их соответствия стандартам в области здравоохранения;

8) законченный случай – комплекс медицинских услуг, оказанных пациенту на амбулаторно-поликлиническом уровне с момента первичного обращения до завершения лечения;

9) пролеченный случай – комплекс медицинских услуг, оказанных пациенту в стационарных (стационарозамещающих) условиях с момента поступления до выписки;

10) независимый эксперт – физическое лицо, аккредитованное в установленном порядке для проведения независимой экспертизы деятельности субъектов здравоохранения;

11) экспертиза качества медицинских услуг – совокупность организационных, аналитических и практических мероприятий, осуществляемых для вынесения заключения по уровню качества медицинских услуг, предоставляемых физическими и юридическими лицами, с использованием индикаторов оценки качества медицинских услуг (далее – индикаторы), отражающих показатель эффективности, полноты и соответствия медицинских услуг стандартам в области здравоохранения.

3. Основные принципы Службы поддержки пациента и внутреннего контроля:

1) системность – постоянная работа над качеством медицинских услуг;

2) объективность – проведение экспертизы качества медицинских услуг осуществляется с применением стандартов в области здравоохранения;

3) открытость – проведение экспертизы качества медицинских услуг с привлечением независимых экспертов или самостоятельно независимыми экспертами без участия специалистов уполномоченного органа в области здравоохранения в присутствии представителей субъектов здравоохранения.

4) доступность - обеспечение оперативного реагирования экспертов службы на обращение пациентов (ответы на письменные обращения, поступившие в ящики для обращений, должны предоставляться в срок до 5 дней; на обращения, поступившие на блог первого руководителя медорганизации, не позднее 3 дней, на обращения поступившие на телефон доверия и в Колл-центр в течении 1 дня);

 

4. СПП и ВКпроводит оценку:

1) действий медицинских работников на предмет соблюдения требований стандартов в области здравоохранения, в том числе протоколов диагностики и лечения, утвержденных уполномоченным органом в области здравоохранения;

2) соответствия материально-технических ресурсов субъектов здравоохранения нормативам оснащения, утвержденным уполномоченным органом в области здравоохранения.

3) эффективности использования материально-технических и кадровых ресурсов в ходе оказания медицинской помощи для достижения конечных результатов;

 

 

2. Организация и проведение внутренней экспертизы

качества медицинских услуг

5.Внутренняя экспертиза качества медицинских услуг (далее – внутренняя экспертиза) осуществляется Службой поддержки пациента и внутреннего контроля (аудита) далее СПП и ВК.

6. Структура и состав СПП и ВК, функциональные обязанности утверждаются руководителем организации здравоохранения в зависимости от объема оказываемых медицинских услуг (Приложение №1,2).

7.СПП и ВКкоординирует деятельность организаций здравоохранения по управлению качеством медицинской помощи по следующим направлениям:

1) организация доступности и эффективного функционирования «телефонов доверия»;

2) обеспечение распространения информационно-образовательных материалов касательно работы службы (плакаты и буклеты, показ видеоролика) в регистратуре, приемном покое и иных местах ожидания пациентов;

3) решение проблем (жалоб) пациентов на месте по мере их появления в том числе поступивших по Саllцентру по принципу «здесь и сейчас», при необходимости проведения служебного расследования в срокнепревышающий 5 календарных дней, с изучением степени удовлетворенности пациентов уровнем и качеством медицинских услуг посредством проведения их анкетирования;

4) оценка состояния и эффективности использования кадровых и материально-технических ресурсов;

5) оценка технологий оказания медицинской помощи пациентам на соответствие установленным стандартам в области здравоохранения (клинический аудит) основанным на доказательной медицине и отбор случаев, подлежащих комиссионной оценке;

6) соблюдение правил оказания гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;

7) оценка санитарно-эпидемиологических мероприятий, проводимых в медицинской организации;

8) оценка эффективности и обоснованности использования лекарственных средств и ИМН

9) оценка удовлетворенности населения качеством предоставляемых услуг с помощью анкетирования, опроса,

10) разработка программных мероприятий, направленных на предупреждение и устранение дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи.

8. Задачами СПП и ВКявляются:

1) анализ эффективности деятельности подразделений организации здравоохранения по оценке собственных процессов и процедур, внедрению стандартов в области здравоохранения, применению внутренних индикаторов, установленных в приложении №2 к настоящемуПоложению;

2) анализ деятельности внутрибольничных комиссий;

3) представление руководству организации здравоохранения информации о проблемах, выявленных в результате анализа, для принятия соответствующих управленческих решений;

4) обучение и методическая помощь персоналу организации здравоохранения по вопросам обеспеч ения качества медицинской помощи;

5) изучение мнения сотрудников организации здравоохранения и информирование персонала о мерах по улучшению качества и обеспечению безопасности пациентов в организации.

6) привлечение независимых экспертов к проведению внешней экспертизы осуществляется в порядке, установленном законодательством Республики Казахстан

7) предоставление отчетности по работе СПП и ВК в уполномоченный орган,согласно графика и по запросам контрольно-надзорных органов.

8) разбор результатов внешней экспертизы, проводимой Комитетом контроля медицинской и фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Республики Казахстан и (или)независимыми экспертами в области здравоохранения для выработки плана корректирующих действий;

10) в случае несогласия с результатами внешней экспертизы СПП и ВК обжалуют их в порядке, установленном гражданским законодательством Республики Казахстан.

11) разработка внутренних индикаторов процесса и их мониторинга.

9. Службой внутреннего контроля (аудита) разрабатывается программа по обеспечению и непрерывному повышению качества медицинской помощи, утверждаемая руководителем организации здравоохранения (Приложение №3).

Программа содержит:

1) цель и задачи программы;

2) результаты анализа деятельности структурных подразделений с оценкой внутренних индикаторов, а также соответствия деятельности подразделений установленным стандартам в области здравоохранения;

3) мероприятия по улучшению показателей деятельности каждого подразделения;

4) определение ответственных лиц и сроков исполнения вышеуказанных мероприятий;

5) ожидаемые результаты от реализации программы.

 

Приложение №1

«Утверждаю»

ГКП на ПХВ «ООД»

____________Е.Б. Рабаев

«__»________2015 года

 

Структура и состав службы поддержки

пациентов и внутреннего контроля.

 

Председатель комиссии.

Основная должность

Должность по СПП и ВК

1

Тулемисов Н.М.

Зам. директора по орг. метод работе

Зам. по качеству

2

Далиева Г.Ш.

Врач-онкогинеколог

Зав. СПП и ВК

 

Члены комиссии:

 

 

3

Есенгалиева Р.Б.

Зав. отделение химиотерапии

Член комиссии

4

Бессонов Д.В.

Зав. ОАРИТ*

Член комиссии

5

Ерубаев Т.С.

Зав. хирургическим отделением.

Член комиссии

6

Ахметкалиева Г.Р.

Зав. радиологическим отделением

Член комиссии

7

Кажгалиева Ж.Т.

Зав. реабилитационным отделением

Член комиссии

8

Базаргалиева Н.

Главная сестра

Член комиссии

9

Турашева К.К.

Зав. отд. организационно-методического отдела

Член комиссии

10

Кушекова А

провизор

Член комиссии

11

Маинская К.К.

Врач-эпидемиолог

Член комиссии

12

Утепова Н.У.

юрист

Член комиссии

13

Куатова Г.К.

Отдел кадров

Член комиссии

14

Каденов Ж.Г.

экономист

Член комиссии

15

Джумагазиева Г.У.

Старшая сестра поликлинического отделения

Секретарь

  

Приложение №2.

«Утверждаю»

ГКП на ПХВ «ООД»

____________Е.Б. Рабаев

«__»________2015 года

 

Функциональные обязанности службы поддержки

пациентов и внутреннего контроля.

Председатель комиссии.

-проводит ежемесячно не менее 1 раза протокольные заседания с комиссией СПП и ВК с формированием проблемных вопросов и доведения до руководителя медицинской организации для принятия соответствующих управленческих решений;

-формировать отчетные формы согласно графика и по запросам контрольно-надзорных органов; -проводить обход не 5 раз в квартал всех структурных подразделений для оценки эффективности, четкое исполнение сотрудниками своих функциональных обязанностей, оценивает организацию лечебного процесса; -рассматривает и проводит контроль за регистрацией и разбор, подготовку ответа на все случаи обращений с жалобами на медицинскую организацию и их работников, на сайт, в блог министра здравоохранения, руководителя УЗ или медицинской организации; -участвует во всех плановых и внеплановых проверках проводимых со стороны уполномоченных органов (ОУЗ, ДККМФД, прокуратура, СанЭпид служба и т.д.); -проводит контроль и анализ проведения анкетирования во всех структурных подразделениях; - не менее 1 раз в квартал проводит производственное собрание для изучения мнения сотрудников организации здравоохранения и информирование персонала о мерах по улучшению качества и обеспечению безопасности пациентов в организации; -ежемесячно проводит мониторинг и формирование письменного отчета выполнения внутренних и внешних индикаторов и предоставляет руководителю медицинской организации; -проводит оценку деятельности зав. структурных подразделений на полноту исполнения функциональных обязанностей; -методом случайного выбора отбирается 50 медицинских карт стационарного и амбулаторного пациента проводит анализ качества заполнения первичного осмотра, дневников и т.д., обоснованности лекарственных средств, списание кровезаменителей и препаратов крови, длительность, выполнение протоколов диагностики и лечения; - в случаи допущенных дефектов, которые требуют принятия управленческих решений, в целях выработки мер по их предупреждению, выносятся на заседания комиссии и по ним разрабатывается совместно с членами комиссии конкретный план мероприятий; -проводит активное участие в разборах осложнений после лечебно-диагностических процедур и летальных исходов;

Член комиссии*(ответственный за кровь)

- ежемесячно проводит «ответственным за кровь», экспертизу всех медицинских карт доноров в квартал; -контроль за этапами хранения крови и ее компонентов, алгоритма проведения и списание крови и его компонентов, наличие функциональных блоков и их содержание; - выполнение условий «Холодовой цепи», качество заполнение медицинской документации, наличие брака при консервировании крови, обеспечение инфекционной и иммунологической безопасности продукции крови; - соблюдение и исполнение приказов по крови; - обучение всех медицинских работников работающих с кровью;

Зав. клинических подразделений

-проводит контроль за выполнением проведения анкетирования; -подготавливает и регистрирует проблемные вопросы, требующие общего обсуждения и решения; - в течение месяца провидит оценку деятельности конкретного врача, медицинской сестры, ведение медицинской документации на всех уровнях (история болезни, журнал процедур, движения больных и т.д.) структурного подразделения согласно критериям на каждом уровне и проводит подготовку отчетной формы; -подготовку проблемных вопросов для обсуждения и решения; - проводит мониторинг мероприятий увеличению затрат на оказание медицинской помощи; -проводит проверку движения лекарственных средств и эффективности его использования, в том числе на амбулаторном уровне; -в конце месяца проводит перекрестную оценку исполнение критериев внутреннего аудита «другого отделения» в разрезе ординаторов средних медицинских и не медицинских работников, по результатам формирует отчетную форму с указанием набранных баллов;

-проводит обучение в непрерывном профессиональном росте работников своего отделения, путем чтения лекций (по конкретным направлениям, например: по этике и диентологии) по проблемным тематикам и аттестацией согласно утвержденному плану; -проводит проверку знания своих функциональных обязанностей каждого медицинского работника; -принимает активное обсуждение и решению всех обращений жалоб, заявлений и т.д. -письменная информация об исполнении внутренних индикаторов, выявленных дефектах, замечаниях сотрудникам предоставляется на заседании комиссии; -проводит мониторинг эффективности действия ЛС; -докладывает о любых внештатных ситуациях;

Главная сестра

-проводит обход и проверку на знание средних медицинских работников основных действующих нормативно-правовых актов, функциональных обязанностей с аттестацией; -проводит оценку исполнения внутренних индикаторов старших медицинских сестер с формированием отчетных форм ежемесячно; -проводит обучение всего среднего медицинского персонала, как вести себя с пациентами, соблюдению принципов этики и диентологии; -проводит контроль за качеством и своевременностью проведения анкетирования во всех структурных подразделениях;

Зав. отд. организационно- методического отдела

- ежемесячно на заседание комиссии предоставляет информацию о стоянии основных показателей онкологической службы, с указанием проблемных районов. Состояние выполнение планов в разрезе каждого подразделения (длительность, работа койки и т.д.);

Провизор

-ежемесячно предоставляет, отчет о движении лекарственных средств, в разрезе каждого подразделения; -информирует о любых ситуациях связанных с лекарственным формуляром;

Врач-эпидемиолог

- еженедельно проводит обход всех структурных подразделений с регистрацией выявленных нарушений данную отчетную информацию предоставляет на заседание комиссии; -проводит обучение аттестации на четкое знание и выполнение существующих нормативно-правовых актов; -вносит предложения по решению возникающих проблем;

Юрист

- проводит регистрацию всех обращений граждан в call-center, телефон доверия, сайт организации, УЗ, министерство здравоохранения и т.д., в блог руководителя сформированием ежемесячного отчета на заседание комиссии (Приложение №4);

- при поступлении официального обращения, проводит совместно с председателем формирование необходимой информации для отправки в уполномоченные органы;

Отдел кадров

- ежемесячно предоставляет отчет о состоянии кадровой службы, предстоящих мероприятия по повышению квалификации, переподготовке, оценке квалификации средних медицинских работников и врачей согласно календарному плану. Предоставляет информации о сотрудниках получивших дисциплинарные взыскания, а также ушедших на больничный лист, в отпуск, декрет ит.д.;

экономист

- в письменном виде предоставляет информацию о эффективности использования медицинского оборудования, планируемых мероприятиях по сервисному обслуживанию и о неисправном оборудовании;

администратор

- предоставляет, отчет о результатах анкетирования и степени удовлетворенности пациентов в разрезе каждого подразделения, общем количестве принятых и выявленных больных осмотренных в разрезе каждого подразделения;

- докладывает о любых внештатных ситуациях на уровне регистратуры;

Секретарь

- отчет о количестве пациентов прошедших через портал; -отчет о выполнении консультативно-диагностических услуг, сроках записи; -по результатам заседания комиссии формирует 2-а экземпляра протокола, к которому подшивает выполнение индикаторов в разрезе каждого подразделения, отчеты членов комиссии, регистрирует решение комиссии, обеспечивает подписи всех членов комиссии;