«Утверждаю»
ГКП на ПХВ «ООД»
____________Е.Б. Рабаев
«__»________2015 года
ПОЛОЖЕНИЕ
Службы поддержки пациента и внутреннего контроля (СПП и ВК)
1. Общие положения
1.Положение Службы поддержки пациента и внутреннего контроля (далее – Положение) разработаны в соответствии со статьей 58 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» (далее – Кодекс) и ПП РК от 22.12.2011г №1577 «Правила организации и проведения внутренней и внешней экспертиз качества медицинских услуг».Настоящие Положение определяет порядок организации и проведения внутренней экспертизы качества медицинских услуг, оказываемых субъектами здравоохранения, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности.
2.В настоящих Правилах используются следующие основные понятия:
1) индикаторы оценки качества медицинских услуг – показатели эффективности, полноты и соответствия медицинских услуг стандартам в области здравоохранения, включающие:
индикаторы структуры – показатели обеспеченности кадровыми, финансовыми и техническими ресурсами;
индикаторы процесса – показатели оценки выполнения технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
индикаторы результата – показатели оценки последствий для здоровья в результате оказания или неоказания медицинской помощи субъектами здравоохранения;
2) внутренние индикаторы – показатели, применяемые при внутренней экспертизе, которые характеризуют эффективность, полноту и соответствие медицинской деятельности каждого структурного подразделения субъекта здравоохранения стандартам в области здравоохранения в целях проведения анализа и оценки качества медицинской деятельности;
3) внешние индикаторы – показатели, применяемые при внешней экспертизе, которые характеризуют эффективность, полноту и соответствие медицинской деятельности субъекта здравоохранения стандартам в области здравоохранения в целях проведения анализа и оценки качества медицинской деятельности;
4) внутрибольничные комиссии – комиссии, создаваемые в организациях, оказывающих стационарную помощь (по профилактике внутрибольничных инфекций, по разбору летальных случаев);
5) служба поддержки пациента и внутреннего контроля (аудита) далее (СПП и ВК)– структурное подразделение организации здравоохранения, осуществляющее деятельность по управлению качеством медицинской помощи на уровне организации здравоохранения и наделенная соответствующими полномочиями;
6) ретроспективный анализ – анализ на основе изучения медицинской документации пациентов ранее получивших медицинскую помощь;
7) клинический аудит – подробный ретроспективный и/или текущий анализ проведенных лечебно-диагностических мероприятий на предмет их соответствия стандартам в области здравоохранения;
8) законченный случай – комплекс медицинских услуг, оказанных пациенту на амбулаторно-поликлиническом уровне с момента первичного обращения до завершения лечения;
9) пролеченный случай – комплекс медицинских услуг, оказанных пациенту в стационарных (стационарозамещающих) условиях с момента поступления до выписки;
10) независимый эксперт – физическое лицо, аккредитованное в установленном порядке для проведения независимой экспертизы деятельности субъектов здравоохранения;
11) экспертиза качества медицинских услуг – совокупность организационных, аналитических и практических мероприятий, осуществляемых для вынесения заключения по уровню качества медицинских услуг, предоставляемых физическими и юридическими лицами, с использованием индикаторов оценки качества медицинских услуг (далее – индикаторы), отражающих показатель эффективности, полноты и соответствия медицинских услуг стандартам в области здравоохранения.
3. Основные принципы Службы поддержки пациента и внутреннего контроля:
1) системность – постоянная работа над качеством медицинских услуг;
2) объективность – проведение экспертизы качества медицинских услуг осуществляется с применением стандартов в области здравоохранения;
3) открытость – проведение экспертизы качества медицинских услуг с привлечением независимых экспертов или самостоятельно независимыми экспертами без участия специалистов уполномоченного органа в области здравоохранения в присутствии представителей субъектов здравоохранения.
4) доступность - обеспечение оперативного реагирования экспертов службы на обращение пациентов (ответы на письменные обращения, поступившие в ящики для обращений, должны предоставляться в срок до 5 дней; на обращения, поступившие на блог первого руководителя медорганизации, не позднее 3 дней, на обращения поступившие на телефон доверия и в Колл-центр в течении 1 дня);
4. СПП и ВКпроводит оценку:
1) действий медицинских работников на предмет соблюдения требований стандартов в области здравоохранения, в том числе протоколов диагностики и лечения, утвержденных уполномоченным органом в области здравоохранения;
2) соответствия материально-технических ресурсов субъектов здравоохранения нормативам оснащения, утвержденным уполномоченным органом в области здравоохранения.
3) эффективности использования материально-технических и кадровых ресурсов в ходе оказания медицинской помощи для достижения конечных результатов;
2. Организация и проведение внутренней экспертизы
качества медицинских услуг
5.Внутренняя экспертиза качества медицинских услуг (далее – внутренняя экспертиза) осуществляется Службой поддержки пациента и внутреннего контроля (аудита) далее СПП и ВК.
6. Структура и состав СПП и ВК, функциональные обязанности утверждаются руководителем организации здравоохранения в зависимости от объема оказываемых медицинских услуг (Приложение №1,2).
7.СПП и ВКкоординирует деятельность организаций здравоохранения по управлению качеством медицинской помощи по следующим направлениям:
1) организация доступности и эффективного функционирования «телефонов доверия»;
2) обеспечение распространения информационно-образовательных материалов касательно работы службы (плакаты и буклеты, показ видеоролика) в регистратуре, приемном покое и иных местах ожидания пациентов;
3) решение проблем (жалоб) пациентов на месте по мере их появления в том числе поступивших по Саllцентру по принципу «здесь и сейчас», при необходимости проведения служебного расследования в срокнепревышающий 5 календарных дней, с изучением степени удовлетворенности пациентов уровнем и качеством медицинских услуг посредством проведения их анкетирования;
4) оценка состояния и эффективности использования кадровых и материально-технических ресурсов;
5) оценка технологий оказания медицинской помощи пациентам на соответствие установленным стандартам в области здравоохранения (клинический аудит) основанным на доказательной медицине и отбор случаев, подлежащих комиссионной оценке;
6) соблюдение правил оказания гарантированного объема бесплатной медицинской помощи;
7) оценка санитарно-эпидемиологических мероприятий, проводимых в медицинской организации;
8) оценка эффективности и обоснованности использования лекарственных средств и ИМН
9) оценка удовлетворенности населения качеством предоставляемых услуг с помощью анкетирования, опроса,
10) разработка программных мероприятий, направленных на предупреждение и устранение дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи.
8. Задачами СПП и ВКявляются:
1) анализ эффективности деятельности подразделений организации здравоохранения по оценке собственных процессов и процедур, внедрению стандартов в области здравоохранения, применению внутренних индикаторов, установленных в приложении №2 к настоящемуПоложению;
2) анализ деятельности внутрибольничных комиссий;
3) представление руководству организации здравоохранения информации о проблемах, выявленных в результате анализа, для принятия соответствующих управленческих решений;
4) обучение и методическая помощь персоналу организации здравоохранения по вопросам обеспеч ения качества медицинской помощи;
5) изучение мнения сотрудников организации здравоохранения и информирование персонала о мерах по улучшению качества и обеспечению безопасности пациентов в организации.
6) привлечение независимых экспертов к проведению внешней экспертизы осуществляется в порядке, установленном законодательством Республики Казахстан
7) предоставление отчетности по работе СПП и ВК в уполномоченный орган,согласно графика и по запросам контрольно-надзорных органов.
8) разбор результатов внешней экспертизы, проводимой Комитетом контроля медицинской и фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Республики Казахстан и (или)независимыми экспертами в области здравоохранения для выработки плана корректирующих действий;
10) в случае несогласия с результатами внешней экспертизы СПП и ВК обжалуют их в порядке, установленном гражданским законодательством Республики Казахстан.
11) разработка внутренних индикаторов процесса и их мониторинга.
9. Службой внутреннего контроля (аудита) разрабатывается программа по обеспечению и непрерывному повышению качества медицинской помощи, утверждаемая руководителем организации здравоохранения (Приложение №3).
Программа содержит:
1) цель и задачи программы;
2) результаты анализа деятельности структурных подразделений с оценкой внутренних индикаторов, а также соответствия деятельности подразделений установленным стандартам в области здравоохранения;
3) мероприятия по улучшению показателей деятельности каждого подразделения;
4) определение ответственных лиц и сроков исполнения вышеуказанных мероприятий;
5) ожидаемые результаты от реализации программы.
Приложение №1
«Утверждаю»
ГКП на ПХВ «ООД»
____________Е.Б. Рабаев
«__»________2015 года
Структура и состав службы поддержки
пациентов и внутреннего контроля.
№ |
Председатель комиссии. |
Основная должность |
Должность по СПП и ВК |
1 |
Тулемисов Н.М. |
Зам. директора по орг. метод работе |
Зам. по качеству |
2 |
Далиева Г.Ш. |
Врач-онкогинеколог |
Зав. СПП и ВК |
|
Члены комиссии: |
|
|
3 |
Есенгалиева Р.Б. |
Зав. отделение химиотерапии |
Член комиссии |
4 |
Бессонов Д.В. |
Зав. ОАРИТ* |
Член комиссии |
5 |
Ерубаев Т.С. |
Зав. хирургическим отделением. |
Член комиссии |
6 |
Ахметкалиева Г.Р. |
Зав. радиологическим отделением |
Член комиссии |
7 |
Кажгалиева Ж.Т. |
Зав. реабилитационным отделением |
Член комиссии |
8 |
Базаргалиева Н. |
Главная сестра |
Член комиссии |
9 |
Турашева К.К. |
Зав. отд. организационно-методического отдела |
Член комиссии |
10 |
Кушекова А |
провизор |
Член комиссии |
11 |
Маинская К.К. |
Врач-эпидемиолог |
Член комиссии |
12 |
Утепова Н.У. |
юрист |
Член комиссии |
13 |
Куатова Г.К. |
Отдел кадров |
Член комиссии |
14 |
Каденов Ж.Г. |
экономист |
Член комиссии |
15 |
Джумагазиева Г.У. |
Старшая сестра поликлинического отделения |
Секретарь |
«Утверждаю»
ГКП на ПХВ «ООД»
____________Е.Б. Рабаев
«__»________2015 года
Функциональные обязанности службы поддержки
пациентов и внутреннего контроля.
Председатель комиссии. |
-проводит ежемесячно не менее 1 раза протокольные заседания с комиссией СПП и ВК с формированием проблемных вопросов и доведения до руководителя медицинской организации для принятия соответствующих управленческих решений; -формировать отчетные формы согласно графика и по запросам контрольно-надзорных органов; -проводить обход не 5 раз в квартал всех структурных подразделений для оценки эффективности, четкое исполнение сотрудниками своих функциональных обязанностей, оценивает организацию лечебного процесса; -рассматривает и проводит контроль за регистрацией и разбор, подготовку ответа на все случаи обращений с жалобами на медицинскую организацию и их работников, на сайт, в блог министра здравоохранения, руководителя УЗ или медицинской организации; -участвует во всех плановых и внеплановых проверках проводимых со стороны уполномоченных органов (ОУЗ, ДККМФД, прокуратура, СанЭпид служба и т.д.); -проводит контроль и анализ проведения анкетирования во всех структурных подразделениях; - не менее 1 раз в квартал проводит производственное собрание для изучения мнения сотрудников организации здравоохранения и информирование персонала о мерах по улучшению качества и обеспечению безопасности пациентов в организации; -ежемесячно проводит мониторинг и формирование письменного отчета выполнения внутренних и внешних индикаторов и предоставляет руководителю медицинской организации; -проводит оценку деятельности зав. структурных подразделений на полноту исполнения функциональных обязанностей; -методом случайного выбора отбирается 50 медицинских карт стационарного и амбулаторного пациента проводит анализ качества заполнения первичного осмотра, дневников и т.д., обоснованности лекарственных средств, списание кровезаменителей и препаратов крови, длительность, выполнение протоколов диагностики и лечения; - в случаи допущенных дефектов, которые требуют принятия управленческих решений, в целях выработки мер по их предупреждению, выносятся на заседания комиссии и по ним разрабатывается совместно с членами комиссии конкретный план мероприятий; -проводит активное участие в разборах осложнений после лечебно-диагностических процедур и летальных исходов; |
Член комиссии*(ответственный за кровь) |
- ежемесячно проводит «ответственным за кровь», экспертизу всех медицинских карт доноров в квартал; -контроль за этапами хранения крови и ее компонентов, алгоритма проведения и списание крови и его компонентов, наличие функциональных блоков и их содержание; - выполнение условий «Холодовой цепи», качество заполнение медицинской документации, наличие брака при консервировании крови, обеспечение инфекционной и иммунологической безопасности продукции крови; - соблюдение и исполнение приказов по крови; - обучение всех медицинских работников работающих с кровью; |
Зав. клинических подразделений |
-проводит контроль за выполнением проведения анкетирования; -подготавливает и регистрирует проблемные вопросы, требующие общего обсуждения и решения; - в течение месяца провидит оценку деятельности конкретного врача, медицинской сестры, ведение медицинской документации на всех уровнях (история болезни, журнал процедур, движения больных и т.д.) структурного подразделения согласно критериям на каждом уровне и проводит подготовку отчетной формы; -подготовку проблемных вопросов для обсуждения и решения; - проводит мониторинг мероприятий увеличению затрат на оказание медицинской помощи; -проводит проверку движения лекарственных средств и эффективности его использования, в том числе на амбулаторном уровне; -в конце месяца проводит перекрестную оценку исполнение критериев внутреннего аудита «другого отделения» в разрезе ординаторов средних медицинских и не медицинских работников, по результатам формирует отчетную форму с указанием набранных баллов; -проводит обучение в непрерывном профессиональном росте работников своего отделения, путем чтения лекций (по конкретным направлениям, например: по этике и диентологии) по проблемным тематикам и аттестацией согласно утвержденному плану; -проводит проверку знания своих функциональных обязанностей каждого медицинского работника; -принимает активное обсуждение и решению всех обращений жалоб, заявлений и т.д. -письменная информация об исполнении внутренних индикаторов, выявленных дефектах, замечаниях сотрудникам предоставляется на заседании комиссии; -проводит мониторинг эффективности действия ЛС; -докладывает о любых внештатных ситуациях; |
Главная сестра |
-проводит обход и проверку на знание средних медицинских работников основных действующих нормативно-правовых актов, функциональных обязанностей с аттестацией; -проводит оценку исполнения внутренних индикаторов старших медицинских сестер с формированием отчетных форм ежемесячно; -проводит обучение всего среднего медицинского персонала, как вести себя с пациентами, соблюдению принципов этики и диентологии; -проводит контроль за качеством и своевременностью проведения анкетирования во всех структурных подразделениях; |
Зав. отд. организационно- методического отдела |
- ежемесячно на заседание комиссии предоставляет информацию о стоянии основных показателей онкологической службы, с указанием проблемных районов. Состояние выполнение планов в разрезе каждого подразделения (длительность, работа койки и т.д.); |
Провизор |
-ежемесячно предоставляет, отчет о движении лекарственных средств, в разрезе каждого подразделения; -информирует о любых ситуациях связанных с лекарственным формуляром; |
Врач-эпидемиолог |
- еженедельно проводит обход всех структурных подразделений с регистрацией выявленных нарушений данную отчетную информацию предоставляет на заседание комиссии; -проводит обучение аттестации на четкое знание и выполнение существующих нормативно-правовых актов; -вносит предложения по решению возникающих проблем; |
Юрист |
- проводит регистрацию всех обращений граждан в call-center, телефон доверия, сайт организации, УЗ, министерство здравоохранения и т.д., в блог руководителя сформированием ежемесячного отчета на заседание комиссии (Приложение №4); - при поступлении официального обращения, проводит совместно с председателем формирование необходимой информации для отправки в уполномоченные органы; |
Отдел кадров |
- ежемесячно предоставляет отчет о состоянии кадровой службы, предстоящих мероприятия по повышению квалификации, переподготовке, оценке квалификации средних медицинских работников и врачей согласно календарному плану. Предоставляет информации о сотрудниках получивших дисциплинарные взыскания, а также ушедших на больничный лист, в отпуск, декрет ит.д.; |
экономист |
- в письменном виде предоставляет информацию о эффективности использования медицинского оборудования, планируемых мероприятиях по сервисному обслуживанию и о неисправном оборудовании; |
администратор |
- предоставляет, отчет о результатах анкетирования и степени удовлетворенности пациентов в разрезе каждого подразделения, общем количестве принятых и выявленных больных осмотренных в разрезе каждого подразделения; - докладывает о любых внештатных ситуациях на уровне регистратуры; |
Секретарь |
- отчет о количестве пациентов прошедших через портал; -отчет о выполнении консультативно-диагностических услуг, сроках записи; -по результатам заседания комиссии формирует 2-а экземпляра протокола, к которому подшивает выполнение индикаторов в разрезе каждого подразделения, отчеты членов комиссии, регистрирует решение комиссии, обеспечивает подписи всех членов комиссии; |